TRATAMIENTO DEL
ESÓFAGO DE BARRET
El esófago de Barrett supone la sustitución de un segmento
de epitelio escamoso del esófago distal por epitelio columnar (metaplasia) como
consecuencia del reflujo gastroesofágico ácido crónico y del contenido
duodenal. Constituye la lesión premaligna del adenocarcinoma de esófago a lo
largo de la secuencia metaplasia-displasia-cáncer.
Los objetivos en relación con el TTO del Esófago de Barret
son el control de los síntomas y evitar la progresión de la secuencia
metaplasia-displasia-adenocarcinoma.
Se propone iniciar el TTO con potentes anti secretores (inhibidores
de la bomba de protones IBP) a dosis estándar o doble de forma mantenida ya que
son capaces, además de un buen control de los síntomas, de generar una
reducción de la proliferación celular. Sin embargo, no existen evidencias
directas de que este tto se capaz de prevenir la degeneración neoplásica.
La cirugía antirreflujo puede ser de gran utilidad para el
control sintomático pero los resultados a largo plazo no son tan alentadores y
la evidencia sostiene que la alternativa quirúrgica no supone aumentar la
expectativa de vida previniendo el adenocarcinoma esofágico.
En relación con el tratamiento de la displasia de alto grado
se han propuesto cuatro opciones terapéuticas: esofaguectomía, tratamiento
ablativo mediante endoscopia, resección mucosa endoscópica o bien seguimiento
intensivo endoscópico en el que se pospone la terapéutica hasta demostrar en
las biopsias la presencia de adenocarcinoma. Todas estas opciones se asocian a
riesgos elevados y beneficios dudosos ya que muchos de los estudios en relación
a estos tratamientos sólo tienen un seguimiento de cinco años. Dos recientes
estudios de coste-eficacia concluyen que el tratamiento ablativo endoscópico
proporciona la mayor esperanza de vida ajustada por calidad de vida.
La esofaguectomía es la única terapia en la que
se extirpa todo el epitelio neoplásico, pero es la técnica que conlleva mayor
mortalidad y morbilidad a largo plazo.
Los procedimientos de tratamiento endoscópico
ablativo en el esófago de Barrett pretenden la eliminación de la mucosa
metaplásica de Barrett y su sustitución por epitelio poliestratificado normal. La
ablación con plasma de argón ofrece buenos resultados frente a otros métodos
térmicos y con una buena relación coste–beneficio. En la terapia fotodinámica,
un fotosensibilizador acumulado en el tejido a tratar absorbe energía lumínica
procedente de un láser que transferida al oxígeno, origina un radical de alta
energía que produce necrosis. Es un método ampliamente utilizado con buenos
resultados. La ablación endoscópica mediante radiofrecuencia ha despertado un gran interés y consigue
eliminar el epitelio metaplásico usando la radiofrecuencia administrada
mediante un balón. Origina un daño circunferencial con una profundidad y
uniformidad controlada y los datos más recientes indican que podría tratarse de
un tratamiento definitivo puesto que no quedaría epitelio metaplásico enterrado
y se reduciría completamente el potencial maligno.
La mucosectomía endoscópica permite recuperar el tejido y se
indica en pacientes con alto riesgo quirúrgico o que rechazan la
esofaguectomía. Antes de realizarla es importante asegurar el estadio precoz
mediante Ecoendoscopia. Requiere la inyección submucosa de sustancias para
elevar la lesión y separarla de la muscular propia. Existen diferentes
técnicas: levantar y cortar (corte con asa o aguja-bisturí tras la inyección
mucosa), succionar y ligar (mediante dispositivo similar al de la ligadura de
varices que aspira y liga la lesión para su resección con asa) o levantar,
succionar y ligar. Se presenta como un método seguro y eficaz en el tratamiento
del esófago de Barrett con displasia de alto grado o con degeneración maligna
en su fase inicial.
Otras técnicas como la crioterapia se encuentran en fases
menos desarrolladas y con resultados por confirmar.
CONCLUSIÓN: El tto del esófago de Barret consiste en la
prevención y vigilancia de los signos y síntomas y aún nos queda un largo
camino por recorrer para el control de dicha patología y de la evolución de ésta
a un adenocarcinoma maligno. Para la prevención de esta patología y de su
posterior progresión metaplásica y displásica conviene el seguimiento
continuado de los pacientes que padecen ERGE, sobre todo si esta patología se
extiende en el tiempo, mediante Endoscopias para obtener Biopsias y mediante el
ajuste y adecuación del tto a cada caso particular.
Bibliografía
Pérez-Aisa A., Gonzalo-Marín J., Navarro-Jarabo J.M.
ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DEL ESÓFAGO DE BARRET. RAPD ONLINE [revista
electrónica] 13 abril de 2010 [acceso 23 noviembre 2013]; 23 (2). Disponible
en: http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol33_n2/04
Patricia Palacios Carretero.
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