Lilián S, Alejandra S, Rudaz R, Borba MV. Esófago de Barret. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. 2005; 142: 16-23.
El Esófago de Barret es la transformación metaplásica del epitelio
esofágico. El Reflujo
Gastro-Esofágico (RGE) es el paso del contenido del estómago al esófago;
y provoca un proceso inflamatorio de la mucosa esofágica, llamada Esofagitis por Reflujo. Esta última,
predispone a complicaciones o secuelas crónicas como úlceras, estenosis o
displasia, las que son generalmente irreversibles y que en algún caso, como
sucede en el Esófago de Barret,
son lesiones con mayor riesgo de cáncer. Y debido a esto la importancia clínica
que tiene esta enfermedad.
ETIOLOGÍA
Inicialmente se postuló un origen congénito, pero actualmente se
acepta el Esófago de Barret como
una condición adquirida, en la que una lesión intensa y sostenida
sobre el epitelio del esófago debido al reflujo, provocando un cambio en el
epitelio más resistente al ácido. La constante exposición al ácido que
presentan los pacientes que padecen reflujo puede relacionarse con presiones
del esfínter esofágico inferior más bajas y peristalsis esofágica menos activa.
EPIDEMIOLOGÍA
El Esófago de Barret se
presenta en hasta 10% de los pacientes con RGE crónico y éste se presenta con
una frecuencia estimada de entre 20 y 40% de la población. Esta enfermedad es
más frecuente en el sexo masculino y en caucádicos, y la edad media al
diagnóstico es de 60 años aproximadamente.
En la displasia
severa, la prevalencia de cáncer oculto es de 43%.
DIAGNÓSTICO
Presentación Clínica. La presencia del Esófago de Barret no provoca síntomas por sí
mismo. Más bien, los síntomas son una consecuencia de la ERGE o sus
complicaciones. La mayoría de los pacientes tienen antecedentes prolongados de
síntomas de RGE como pirosis y regurgitación.
Otros pacientes, aproximadamente la tercera parte, se presentan oligo ó asintomáticos lo que sugiere
una disminución de la sensibilidad al reflujo ácido por parte del epitelio de
Barret. De hecho, más del 90% de los pacientes con esta afectación no buscan atención médica y el trastorno
pasa inadvertido hasta que el proceso se complica por el desarrollo de cáncer,
debutando con disfagia (por formación de estenosis) o con hemorragia digestiva
(por ulceraciones profundas de la mucosa lesionada).
Fibroendoscopía Digestiva Alta con toma de Biopsia. La
endoscopia con biopsias dirigidas constituye el patrón oro para el diagnóstico. Sin embargo, debido a la
gran cantidad de pacientes con RGE y la baja frecuencia de esta enfermedad, no parece
costo-efectivo el realizar endoscopia a todos ellos. Se ha sugerido que los
siguientes pacientes con RGE deben ser sometidos a una endoscopia (como la que
se muestra en la siguiente video).
TRATAMIENTO
El principal tratamiento consiste en la
profilaxis es decir, evitar
que se produzca tratando adecuadamente la ERGE y; el segundo, una vez
establecido el EB, intentar su regresión para que no
evolucione hacia malignidad o al menos, tratar de detener su progresión.
La profilaxis del EB, que supondría un diagnóstico
precoz y un tratamiento eficaz de la ERGE, al menos en teoría, podría reducir su incidencia de manera
importante y, por lo tanto, su progresión a Adenocarcinoma.
La esofagitis por reflujo es el primer
eslabón en la progresión de la enfermedad hacia el Esófago de Barret. Esta progresión sólo puede evitarse haciendo
que el material refluido pierda su agresividad o que no se produzca el reflujo.
Lo primero se consigue con tratamiento médico y lo segundo, con medidas
quirúrgicas.
El tratamiento médico incluye una serie de
medidas higieno-dietéticas comunes a todos los pacientes y el empleo de una
medicación que ha mostrado ser muy eficaz. La utilización de uno u otro
medicamento o su combinación (procinéticos, antiácidos, protectores, antiH2 ó
inhibidores de la bomba de protones), así como su dosificación, dependerá del
grado de esofagitis y de las circunstancias de cada caso individual. Lo que
deben recordar, tanto el médico como el paciente, es que abandonado el
tratamiento, es frecuente la recidiva, por lo que debe recordarse que el
tratamiento conservador debe llevarse de por vida.
En teoría, la cirugía antirreflujo, si
consigue evitarlo sería el mejor método de tratamiento de la esofagitis y de
profilaxis de esta enfermedad. Sin embargo, la cirugía sólo se reserva para los
pocos casos en los que fracasa el tratamiento médico o en circunstancias
individuales especiales.
PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
El Esófago de Barret es claramente una lesión premaligna; en el cual la
progresión neoplásica es escalonada y puede reconocerse morfológicamente en
la secuencia
metaplasia-displasia-cáncer.
La complicación más grave de esta enfermedad es el Adenocarcinoma Esofágico, que tiene
una frecuencia anual de aproximadamente 0,5 a 1%, representando un riesgo de
entre 30 y 125 veces mayor que en la población sin EB.
La detección de displasia en el epitelio columnar intestinal constituye el
único marcador de mayor riesgo de malignización en pacientes con EB; y esta no es reconocible
endoscópicamente, por lo que es necesario realizar biopsias sistemáticas de la
mucosa metaplásica. El uso de marcadores biológicos de proliferación celular y
la detección de alteraciones en oncogenes y genes supresores de tumor en áreas
de mucosa metaplásica, constituyen herramientas de detección precoz que deberán
mostrar su utilidad en el futuro cercano.
Lamentablemente, la terapéutica farmacológica
y la cirugía sólo consiguen la regresión del Esófago de Barret en un porcentaje mínimo de pacientes, que oscila
alrededor del 3%; y en cuanto a frenar la progresión de la metaplasia a
displasia y a Adenocarcinoma, los estudios muestran resultados contradictorios.
Por otra parte, el tratamiento médico,
administrado por largo tiempo y a las altas dosis requeridas, pueden
desencadenar efectos adversos importantes; y la cirugía se acompaña de una
significativa morbi-motalidad y más aún en estos pacientes que suelen ser de
edad avanzada y en los que, con frecuencia, coexisten otras alteraciones
patológicas que contraindican la intervención quirúrgica.
Es claro
entonces, que el pronóstico de los pacientes es bastante sombrío, y que no lo
cambiaremos si no modificamos nuestra estrategia en la vigilancia de los
pacientes con EB,
intentando el reconocimiento precoz de los cambios neoplásicos para poder
ofrecer a los pacientes un tratamiento eficaz
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